Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 12 ноября 2021 г. N 1051н
 
                                                                                                                                   Форма
 
Отказ от медицинского вмешательства
 
 Я, {Представитель.ФамилияИмяОтчество}
                                     (Ф.И.О. гражданина)
{Представитель.ДатаРождения}  г. рождения,
 зарегистрированный по адресу: {Представитель.АдресРегистрации}
                                       (адрес места жительства гражданин либо законного представителя)
 в отношении {ФамилияИмяОтчество}
 при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
                          ООО « Стоматологическая студия «Эстетика»              
 отказываюсь от следующих видов медицинских  вмешательств,   включенных в Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств,   на   которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе  врача  и медицинской  организации  для  получения   первичной   медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социальногоразвития   Российской   Федерации   от    23    апреля    2012 г. N 390н
 ________________________________________________________________________
                            (наименование вида медицинского вмешательства)
 ________________________________________________________________________
Медицинским работником {ФамилияИмяОтчествоВрача}
                               (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
 в доступной для меня форме мне разъяснены возможные  последствия  отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).  Мне  разъяснено,  что  при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких  видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий  отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
 __________ {Представитель.ФамилияИмяОтчество}
 (подпись)   (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
 __________ {ФамилияИмяОтчествоВрача}
 (подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)
 
 {ТекущаяДатаПолная} г
                    (дата оформления)