Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Форма
 
      Информированное добровольное согласие медицинское вмешательство.
 
Я, {Представитель.ФамилияИмяОтчество}
                                     (Ф.И.О. гражданина)
{Представитель.ДатаРождения}  г. рождения,
 зарегистрированный по адресу: {Представитель.АдресРегистрации}
                                       (адрес места жительства гражданин либо законного представителя)
 в отношении {ФамилияИмяОтчество}
{ДатаРождения} г. рождения,
 зарегистрированный по адресу: {ДатаРождения}
                                    (адрес места жительства гражданина) 
даю  информированное   добровольное   согласие   на   виды   медицинских вмешательств,  включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских вмешательств, на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное согласие при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля2012 г. N 390н   (зарегистрирован   Министерством юстиции   Российской Федерации 5 мая  2012 г. N 24082)  (далее  -  Перечень),  для  получения первичной      медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной  помощи  лицом,  законным  представителем   которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
                                    ООО « Стоматологическая студия « Эстетика».
________________________________________________________________________
                           (наименование вида медицинского вмешательства)
 ________________________________________________________________________
Медицинским работником {ФамилияИмяОтчествоВрача}
                           (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
 в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы  оказания медицинской  помощи,  связанный  с   ними   риск,     возможные вариант медицинских  вмешательств,  их  последствия,  в  том  числе  вероятность развития  осложнений,  а  также   предполагаемые   результаты   оказания медицинской помощи. Мне разъяснено,  что  я  имею  право   отказаться от одного или  нескольких  видов  медицинских  вмешательств,   включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением  случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20  Федерального  закона  от  21  ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,  N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
     Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом  5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"   может бытьпередана информация о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
________________________________________________________________________
                 (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
  __________ {Представитель.ФамилияИмяОтчество}
 (подпись)   (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
 __________ {ФамилияИмяОтчествоВрача}
 (подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)
 
 {ТекущаяДатаПолная} г
                    (дата оформления)