ГАРАНТИЙНЫЙ ТАЛОН на стоматологические услуги (талон дает право на гарантийное обслуживание)
ФИО пациента: {ФамилияИмяОтчество}   
Дата рождения: {ДатаРождения}
ГАРАНТИЙНЫЙ ТАЛОН на стоматологические услуги (талон дает право на гарантийное обслуживание) 
1.	1.	Подписывая по результатам каждого законченного лечения гарантийный талон, я подтверждаю, что предварительно ознакомлен: 
- с Положением о гарантийных сроках на стоматологические услуги Исполнителя; - с обстоятельствами, которые обуславливают гарантийный срок, названный мне врачом;  ____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
- с конкретным гарантийным сроком на выполненную мне работу (в таблице ниже)  - с необходимостью выполнять план индивидуальных профилактических мероприятий. 
- с правилами эксплуатации и гарантийными обязательствами ознакомлен и согласен
 Профилактический осмотр________ раз в год  Профессиональная гигиена _______ раз в год  
1.	2.	Врач доходчиво ответил на все мои вопросы. 
2.	3.	После принятия мною работы, претензий по результатам лечения, в том числе эстетического (размер, форма, цвет, внешний вид) и функционального характера, не имею. 

__________________  
           (подпись)	(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)		Дата: 

Дата 	Наименование выполненной работы 	Гарантийный срок (прописью) 	Врач (ФИО) 	Подпись пациента