ООО Стоматологическая студия «Эстетика»  
Информированное добровольное согласие на проведение комплексного лечения с использованием стоматологических имплантатов,  костнопластических и костнореконструктивных операций.  
1.	{ФамилияИмяОтчество} Даю согласие на проведение мне операции стоматологической имплантации внутрикостных  стоматологических имплантатов, костнопластической, костнореконструктивной операции. Я информирован(а), что операция будет проводиться под местным обезболиванием и премедикацией. Во время операции в костную ткань альвеолярного отростка челюсти мне будут внедрены титановые конструкции (имплантаты), а при костнопластической, костнореконструктивной операции – костный материал искусственного или натурального характера. 
2.	Меня предварительно информировали о планируемом виде и количестве имплантатов. Во время операции мне будут установлены имплантаты фирмы и в количестве: ___________________________________________________________________________________  с добавлением костнопластических материалов __________________________________________________________________________. 
3.	Операция будет проведена по утвержденной методике, с использованием сертифицированных стоматологических имплантатов, костнопластических материалов в условиях поликлинической операционной. 
4.	Мне известны имеющиеся у меня заболевания полости рта, дефекты моего зубного ряда, а также заболевания других органов и систем моего организма. 
5.	Мне объяснили возможность протезирования с применением имплантатов, а также другие альтернативные способы протезирования без применения имплантатов. 
6.	Мне известно, что зубной имплантат представляет собой конструкцию, изготовленную из металла (титан), которую вживляют в костную ткань челюсти. Имплантат предназначен для замещения зубов, а также в качестве дополнительной опоры для съемных протезов с целью восстановления жевательной функции и эстетики. 
7.	Мне разъяснено, что при малом объеме костной ткани имплантат не может быть установлен, и для создания необходимого количества кости требуется дополнительные костнопластические и  костнореконструктивные оперативные вмешательства. В этом случае операция по установке стоматологического имплантата может быть проведена не ранее 6-8 месяцев от момента проведения этих операций. 
8.	Меня предупредили, что количество и качество вновь образованной костной ткани после костнопластических и костнореконструктивных оперативных вмешательств сугубо индивидуально и зависит от особенностей (потенциальных возможностей роста костного регенерата – новой кости) моего организма. 
9.	Я информирован (а), что во время операции врач может изменить ее план в зависимости от фактического состояния (качества и объема) костной ткани. 
10.	Я информирован (а), что имплантаты и костнопластический материал в послеоперационном периоде могут вызывать реакцию отторжения, что приведет к их удалению. 
11.	Я информирован (а), что в случае отторжения имплантата в течение года с момента проведения операции мне может быть проведена повторная операция – бесплатно. В этом случае я должен (а) буду оплатить только стоимость костнопластической операции, если это будет необходимо. 
12.	Мне известно, что после протезирования, возможно, будет видна шейка имплантата в виде полоски блестящего металла. 
13.	Меня предупредили, что зубные протезы, изготовленные с применением имплантатов, не могут точно повторять анатомическую форму и положение ранее удаленных зубов. 
14.	Мне известно, что средний срок службы имплантатов в зависимости от общего состояния здоровья, качества гигиенического ухода составляет в среднем 10-15 лет. 
15.	Мне известно, что комплексное лечение с использованием имплантатов состоит из этапов:  
•	клиническое обследование, 
•	подготовка полости рта – санация (терапевтическая, хирургическая), 
•	лечение тканей пародонта, 
•	хирургическая операция (вживление металлической конструкции в костную ткань челюсти, костнопластическая и костнореконструктивная операция), 
•	процесс укрепления (интеграции имплантата) – от 3 до 6 месяцев, 
•	протезирование зубопротезной конструкцией с опорой на имплантаты, 
•	обязательное ежегодное профилактическое обследование у имплантолога с контрольным рентгенологическим обследованием, 
•	обязательная, не реже 2 раз в год, профессиональная гигиена полости рта (снятие зубных отложений) на весь срок функционирования дентальных имплантатов. 
16.	Меня предупредили об обязательном и своевременном прохождении всех этапов и о том, что нарушение этого порядка может повлечь за собой отрицательный результат лечения. 
17.	Мне известно, что заболевания тканей пародонта является относительным противопоказанием к имплантации и сокращает срок службы имплантата. 
18.	Мне известно, что низкий уровень гигиены полости рта, наличие такого заболевания как бруксизм, лучевая терапия, химиотерапия, состояние беременности, а также вредные привычки (алкоголизм, курение) резко повышают риск неудачи имплантации. 
19.	Меня ознакомили с планом ортопедического лечения. 
20.	Меня ознакомили со стоимостью планируемого лечения на всех его этапах (см. п. 15). 
21.	Мне известно, что при любом хирургическом вмешательстве неизбежно происходит причинение вынужденного вреда организму для предотвращения вреда от основного заболевания, а также причинение некоторых нравственных и физических страданий. 
22.	Меня предупредили, что в силу индивидуальных биологических особенностей человеческого организма существует определенный риск и возможность непредвиденных осложнений. 
23.	Осложнения предполагают, но не ограничиваются следующим: 
•	Лицевая и челюстная припухлость, возникновение гематомы и изменение цвета кожного покрова в области челюстей, глаз, носа, длящееся обычно несколько дней. 
•	Болевые ощущения, которые могут сохраняться до нескольких недель. 
•	Некоторая потеря чувствительности или ощущение онемения в области подбородка, губ, десен, языка, зубов, которые могут продлиться от нескольких дней до нескольких месяцев. В редких случаях нарушение чувствительности или ощущение онемения могут приобрести стойкий характер. 
•	Кровотечение в момент и после хирургического вмешательства. 
•	При обезболивании и в процессе операции при индивидуальных особенностях расположения возможно повреждение нервнососудистого пучка на нижней челюсти, что может в послеоперационном периоде проявиться некоторая потеря чувствительности, онемение. 
•	Аллергическая реакция на медикаменты, обморок, анафилактическая реакция при проведении обезболивания.  	Как и в случае любого хирургического вмешательства, существует опасность постоперационной инфекции. 
24.	Меня информировали о том, что операции по установке стоматологических имплантатов, а также костнопластические  и  костнореконструктивные оперативные  вмешательства заведомо связаны с риском и положительный результат зависит от состояния организма пациента, поэтому клиника не дает 100 % гарантии положительного результата. 
25.	Я также ознакомлен(а) с тем, что процент приживаемости имплантатов на современном этапе ориентировочно составляет 95 %, костнопластического материала – 80-85%. 
26.	Я информирован (а), что при неблагоприятном исходе операции (отторжения или удаления имплантата или костнопластического материала) деньги, уплаченные мною за проведенное лечение и использованные материалы (имплантаты, костнопластические материалы), возврату не подлежат. 
27.	Я информирован (а) о среднем сроке службы имплантатов и среднестатистическом проценте их приживления,  а также о проценте положительных результатов при костнопластических и костнореконструктивных операциях. 
28.	Меня предупредили о том, что в ходе операции возможно выявление анатомических особенностей строения челюсти, в результате чего врач может изменить план операции либо прекратить операцию. 
29.	Мне известны осложнения, которые могут возникнуть в связи с проведением комплексного протезирования с использованием имплантатов: 
•	подвижность зубопротезной конструкции с опорой на имплантат, 
•	наличие боли, 
•	прогрессирующая потеря твердых тканей вокруг имплантата, 
•	воспаление (инфекция), кровоточивость, отечность десен вокруг шейки имплантатов, 
•	расшатывание имплантата, 
•	оголение шейки имплантата, 
•	периимплантит, 
•	необходимость удаления имплантата. 
30.	Меня заранее предупредили, что указанные осложнения невозможно предвидеть и избежать, и клиника не несет ответственности за их наступление. 
31.	Мне сообщили, что хирургическое вмешательство может повлечь за собой временную нетрудоспособность. 
32.	Я подтверждаю, что меня ознакомили с инструкциями и медикаментозной терапией, которые необходимо выполнять до и после проведения операции имплантации, а также в течение всего времени пользования имплантатами. В случае несоблюдения инструкций риск возникновения осложнений увеличивается в несколько раз. 
33.	Я проинформирован (а), что гарантия на установку имплантата аннулируется в случае, если я в дальнейшем получаю 
стоматологические услуги в другой клинике (профилактическая гигиена, протезирование на имплантатах). 
Я подтверждаю, что у меня была возможность прочитать вышеизложенное, и мне полностью понятен каждый пункт данного документа. Я добровольно и осознанно даю свое согласие на проведение: 
•	Операции стоматологическая имплантация; 
•	Операции костная пластика или костнорекоструктивная операция и последующее протезирование с использованием имплантатов на вышеназванных условиях; 
•	Использование местной инъекционной анестезии.                     
Дата заполнения {ТекущаяДатаПолная} г		__________/{ФамилияИмяОтчество}
                                                                                                                                                    Подпись /            ФИО пациента 
                                                                                                                         __________/{ФамилияИмяОтчествоВрача}
                                                                                                                 Подпись /            ФИО врача