Информированное Добровольное  согласие пациента на хирургическое вмешательство
Диагноз ____________________________________________________________________________
Пациент дает согласие врачу {ФамилияИмяОтчествоВрача}
Метод лечения: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
Перспективы и результаты медицинского вмешательства при имеющемся заболевании зависят от  своевременности вмешательства, размера травмы окружающих мягких и твердых тканей, общего состояния организма, индивидуальных анатомических и физиологических особенностей, выполнения рекомендаций врача,  посещения врача для контрольного осмотра. 
Возможные осложнения, время их развития и исчезновения, методы и результаты их коррекции: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений – альвеолита, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма, перелом зуба, соскальзывание наложенных щипцов с зуба, попадание осколка корня зуба в гайморову пазуху, перфорация гайморовой пазухи, откол части кортикальной пластинки альвеолярного ложа зуба, травматический отек, аллергические реакции на раствор анестетика, травма и/или удаление зачатка постоянного зуба. Время возникновения осложнений от немедленного до 1 месяца. Коррекция осложнений может потребовать дополнительного лечения. 
Методы реабилитации после проведения лечения, способствующие скорейшему выздоровлению: выполнение рекомендаций врача,  посещение пациентом врача для контрольных осмотров. 
Методы первичной и вторичной профилактики осложнений: проинформировать врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и в настоящее время, выполнять все предписания и рекомендации врача. 
Пациент предупрежден о том, что последствиями отказа от данного хирургического вмешательства могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. 
Исполнитель гарантирует, что при проведении дополнительных диагностических, лечебных или профилактических мероприятий, которые могут быть потенциально опасными для жизни и здоровья Заказчика, в обязательном порядке информирует об этом Заказчика и приведет сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции (при угрозе альвеолита, появлении болевых ощущений, а также обострении системных заболеваний организма, перелома зуба, соскальзывания наложенных щипцов с зуба, попадания осколка корня зуба в гайморову пазуху, перфорации гайморовой пазухи, откола части кортикальной пластинки альвеолярного ложа зуба, травматического отека, аллергической реакции на раствор анестетика, травмы и/или удаления зачатка постоянного зуба). 
Мне известно, что при данном медицинском вмешательстве могут возникнуть ситуации, опасные для здоровья, также возможны аллергические реакции и связанные с ними осложнения. В случае необходимости я доверяю врачу расширить объем оказываемых услуг до необходимого для надлежащего оказания медицинских услуг или предотвращения вреда состоянию моего здоровья. 
Лист информированного согласия мною прочитан, осознан и понят,  достаточен для принятия решения о согласии на получение медицинских услуг. 

Пациент:  

_____________________/{ФамилияИмяОтчество} /

Дата {ТекущаяДатаПолная} г