Информированное добровольное согласие на проведение профессиональной гигиены полости рта 
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20
Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

Я, (ФИО) {ФамилияИмяОтчество}, добровольно соглашаюсь на проведение мне профессиональной гигиены полости рта.
1. Мне разъяснено, что данный документ содержит для меня информацию о сути предстоящего медицинского вмешательства, его особенностях, возможных альтернативных вариантах, последствиях и рисках развития осложнений или неполучения полезного результата с целью предоставления возможности мне сделать свой информированный выбор.
2. Цель медицинского вмешательства. Профессиональная гигиена рта включает удаление с поверхности зубов мягких и твердых зубных отложений, что способствует предотвращению развития воспалительных заболеваний пародонта и поражения зубов кариесом. 
3. Сущность медицинского вмешательства. 	
Этапы профессиональной гигиены (могут выполняться не все этапы, перечисленные ниже, необходимость применения каждого из них зависит от решения медицинского работника, проводящего процедуру):
— удаление зубных отложений;
— полирование поверхностей зубов;
— аппликации реминерализирующих и фторсодержащих средств (по показаниям);
— мотивация пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний. 
При удалении зубных отложений (зубной камень, мягкий зубной налет) проводится обработка полости рта раствором антисептика, при выраженной повышенной чувствительности зубов и отсутствии общих противопоказаний удаление зубных отложений проводится под местным обезболиванием.
Для удаления налета и полирования поверхностей зубов используют устройства с водно-порошковой струей, ультразвуковые аппараты, резиновые колпачки, щеточки, ершики, резиновые конусы, суперфлоссы, флоссы и абразивные полоски. Поверхность зубов остается гладкой, особенно при дополнительной полировке, т.к. чем более гладкой будет поверхность эмали, тем труднее налету будет на ней задерживаться в дальнейшем.
        Процедура занимает около часа времени. Положительный эффект профессиональной гигиены заключается в удалении всех видов зубных отложений.  Сроки сохранения этого эффекта зависят от глубины расположения налета на зубах вследствие индивидуальных особенностей зубной эмали, причин образования зубного камня, качества гигиены полости рта, особенностей питания, приема лекарственных препаратов, минерального состава слюны, а также от наличия патологических зависимостей (в частности, курения), индивидуальных особенностей организма и возраста пациента. 
        Устранить изменение цвета зубов, которое обусловлено кариозными изменениями или последствиями предшествующего стоматологического лечения, с помощью профессиональной гигиены невозможно.
        В дальнейшем, для сохранения положительного эффекта, достигнутого в процессе профессиональной гигиены полости рта, профилактики появления и развития зубного налета и зубного камня рекомендуется тщательно проводить гигиену полости рта в домашних условиях согласно рекомендациям врача (гигиениста). 
Периодичность проведения профессиональной гигиены зависит от гигиенического состояния полости рта пациента, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемных и съемных зубных протезов и ортодонтической аппаратуры. Частота ее проведения определяется врачом (стоматологическим гигиенистом) и может проводиться 2 - 4 раза в год. 
5. Альтернативные методы лечения. Относительной альтернативой профессиональной гигиене полости рта является соблюдение надлежащей гигиены силами самого пациента.
6. Возможные осложнения и риски.
Профессиональная гигиена полости рта является медицинским вмешательством и поэтому даже при соблюдении всех мер заботливости и осмотрительности возможны следующие осложнения (реализация рисков):
- ощущение дискомфорта во время и после процедуры, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего врач (стоматологический гигиенист) может назначить лекарственные препараты, если сочтет это нужным; 
- развитие кровоточивости, воспаления в области десны; 
- повышение чувствительности зубов к химическим и термическим раздражителям;
- микроповреждение эмали зуба, пломб и ортопедических конструкций;
- редко, но всё же встречается такое осложнение как воздушная эмфизема – проникновение воздуха в мягкие ткани;
- существует вероятность индивидуальной непереносимости и(или) реакции организма на медикаментозные препараты и материалы.
7. Дополнительные особенности процедуры: 
Она может занимать одно или более посещений. Проведение профессиональной гигиены не дает гарантии, что зубы не подвергнутся кариозному разрушению или обострению хронического процесса в будущем, поскольку воспалительные процессы в тканях зубов и окружающих тканях зависят не только от наличия зубных отложений.
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при применении антисептических препаратов.  Я проинформировал(а) врача (стоматологического гигиениста) обо всех случаях аллергии к лекарственным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Мне разъяснено, что в ходе выполнения данного медицинского вмешательства может быть выявлена необходимость в проведении дополнительных исследований или лечебных мероприятий. Я доверяю медицинскому персоналу принять соответствующее профессиональное решение и выполнить действия, которые они сочтут необходимыми для установления или уточнения диагноза для улучшения состояния моего здоровья.
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом (стоматологическим гигиенистом) все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с проведением данного вмешательства и последующего за ним периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу (стоматологическому гигиенисту).
Мое решение является свободным и добровольным.    
Я ознакомлен(а) с Правилами оказания медицинских услуг и обязуюсь соблюдать их.
 
Содержание настоящего документа мною прочитано, мне разъяснено и полностью понятно.
Дополнительных разъяснений не требуется, что удостоверяю своей подписью. 

Исполнитель (Врач): _______________/{ФамилияИмяОтчествоВрача}/   
Пациент ________________ / {ФамилияИмяОтчество}