Информированное добровольное согласие на снятие брекет-системы и изготовление съемного/несъемного ретейнера в ООО « Стоматологическая студия «Эстетика»
Я {ФамилияИмяОтчество} /______________________________________________________(законный представитель), согласен(на) со снятием несъемной ортодонтической аппаратуры (брекет-системы), так как меня устраивает полученный эстетический и функциональный результат лечения.
                                                                                                                                                                                     Также я проинформирован(а) врачом ортодонт {ФамилияИмяОтчествоВрача} о необходимости изготовления ретенционного аппарата съемного( ретенционная каппа для ночного ношения) / несъемного после снятия брекет-системы, чтобы избежать возврата к прежнему состоянию.                                                                                                                                                                      
     Я ознакомлен(а) с вариантами изготовления ретенционных аппаратов и мною выбран вариант, который гарантирует при правильном использовании и уходе удержание достигнутого результата.
    Я согласен(на) оплатить изготовление ретенционных аппаратов. Я понимаю необходимость повторных осмотров у врача-ортодонта по окончании лечения (1 разв 4-6 месяцев). Доктор поставил меня в известность о том, что гарантийный срок  несъемного аппарата  составляет 2месяца после снятия системы,а срок службы 2 года.                                                                                             
   Меня ознакомили с правилами пользования и ухода за ретенционными аппаратами. Я поставлен(а) в известность, что в случае несоблюдения правил пользования аппаратом снижается гарантийный срок и срок службы аппарата. В случаях грубых нарушений гарантия аннулируется.                 В случае пренебрежения профилактическими приемами 1 раз в 6 месяцев для контроля ретенционного периода и оценки состояния ретенционных аппаратов ответственность за стабильность результата полностью возлагается  на меня, так как гарантия аннулируется.
    Я внимательно ознакомился(ась) с данным приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты. Я проинформирован(а) о том, что снятие брекет-системы, а также изготовление ретенционных аппаратов является следующим этапом лечения, который оплачивается дополнительно, по ценам прейскуранта, действующего на момент снятия брекетов.                                                                                                                                                                
   Я также понимаю необходимость регулярных осмотров по окончании лечения. 
   Я внимательно прочитал(а) данное приложение к медицинской карте стоматологического больного и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Содержание его мне понятно, дополнительно разъяснено врачом. Сознавая вышеизложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении ортодонтического лечения дефектов зубных рядов и челюстей, а также на смешанную обработку персональных данных по существующим технологиям. 
Примечание: В соответствии со ст. 20. Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство подписывает законный представитель в отношении ребенка до 15-летнего возраста, а также в отношении недееспособного лица, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство. Врач: ______________________________________/{ФамилияИмяОтчествоВрача} Ф.И.О. подпись 
Пациент: ______________________________________/{ФамилияИмяОтчество} Ф.И.О. подпись 
Дата: {ТекущаяДатаПолная} г