Приложение №1
 к договору на оказание платных
 медицинских  услуг   от {ДатаПервогоПриемаЧислом} г
Информированное добровольное согласие 
по эндодонтическому лечению (депульпированию) зуба(ов) 
в целях подготовки зубов к ортопедическому лечению
 Мне, {ФамилияИмяОтчество}
(фамилия, имя, отчество пациента)
в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, в том числе:. 
Мне поставлен диагноз ________________________________________________________________ 
ортопедический диагноз
и разъяснены альтернативные варианты протезирования зубов, в том числе подготовительные этапы. 
Я соглашаюсь с тем, что необходимо взять под опоры ортопедической конструкции зуб(ы) ____________________,  ____________________________________ что согласовано со мной и указано в Комплексном плане лечения.
Мне понятно, что для этого необходимо на вышеуказанном зубе(ах) провести эндодонтическое лечения (удаление сосудисто-нервного пучка корней зуба и пломбирование корневых каналов) зуба(ов) ____________________________________________________________________________. 
Эндодонтическое лечение имеет своей целью раскрытие полостей корневой системы, их механическую и медикаментозную обработку для удаления сосудисто-нервного пучка корней зуба, а также постоянное пломбирование корневых каналов для обеспечения стабильного долговечного результата. В результате зуб становится неживым, но продолжает выполнять свои функции длительный период времени. 
Мне названы и со мной согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использоваться в процессе лечения, а также сроки проведения лечения.
Врач понятно объяснил мне, в чем будет заключаться предложенное лечение, поэтому я соглашаюсь с тем, что  возможны последствия, которые могут возникнуть как во время лечения корневых каналов, так и после его окончания, а именно:
○	в редких случаях имеется определенный процент неудач эндодонтического лечения, что может потребовать: перелечивания корневых каналов в будущем, хирургического вмешательства в области корней зуба и даже удаления зуба.
○	ощущение дискомфорта после лечения продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего врач может назначить лекарственные препараты;
○	во время лечения корневых каналов, особенно искривленных, возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня. Хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба или вызвать необходимость применения других манипуляций;
○	___________________________________________________________________________.
Мне разъяснена необходимость применение местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.
Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о всех имеющихся у меня заболеваниях.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на их проведение.
Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное лечение, исключить осложнения после лечения. Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.
Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологического обследования.
Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке на эндодонтическое лечение и пломбирование корневых каналов и ознакомлен(а) с условиями предоставлении гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь права на гарантию.
Мной заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы на них. Мне понятно значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе. 
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента и понимаю, что его подписание влечет правовые последствия.
Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для осуществления эндодонтического лечения (лечение корневых каналов) на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Подпись пациента: ___________________________/ {ФамилияИмяОтчество} /
                                            (подпись)                                                             (ФИО полностью)

Беседу провел врач: __________________________ / {ФамилияИмяОтчествоВрача}/
                                                                                         (подпись)                                                             (расшифровка подписи)

Дата:   {ТекущаяДатаПолная} г