ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на дентальную имплантацию

г. Нижний Новгород		                                                                                                {ТекущаяДата} г.     

Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального Закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

1.	Я, {ФамилияИмяОтчество}, информирован(а) о способе, цели, характере предполагаемого хирургического вмешательства в области __________________ зуба(ов), а также об основных преимуществах, недостатках и риске зубной имплантации.
2.	Я осведомлен(а) о предполагаемых расходах в связи с возможными изменениями объема хирургического вмешательства (использование мембран, остеосинтезирующих и остеозаменяющих препаратов).
3.	Я понимаю сущность операции и уникальность собственного организма и мне известно, что даже при качественно выполненной операции и соблюдении мною всех необходимых для послеоперационного периода требований приживление дентальных имплантатов не может быть гарантирован положительный результат.  
4.	Я осведомлен(а), что послеоперационный период сопровождается дискомфортными ощущениями: отечность мягких тканей, синяк, умеренная болезненность, наличие в полости рта швов, состояние общего недомогания.
5.	Я осведомлен(а), что после операции возникает ограничении в управлении транспортным средством, что после операции необходима щадящая (мягкая) диета, и что для успешного протекания послеоперационного периода необходима тщательная гигиена полости рта, щадящий режим, обязательный прием назначенных мне препаратов.
6.	Я понимаю, что после хирургического вмешательства в полости рта необходима антибактериальная, противовоспалительная и обезболивающая терапия.
7.	Я ознакомил(а) лечащего врача со своими сопутствующими заболеваниями, перечислила медикаменты, которые принимаю.
8.	Я проинформировала врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
9.	Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии, приеме анальгетиков, антибиотиков и аллергических реакциях.
10.	Я согласен(а) на проведение метода анестезии, выбранного моим врачом.
11.	Я согласен(а) на рентгенологическое обследование, необходимое для полноценного лечения.
12.	Мне объяснены возможные последствия отказа от предлагаемого лечения, включая осложнения.
13.	Я полностью осознал(а), что во время операции или лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий, направленных на достижение оптимального результата и даю свое согласие на это.
14.	Я понимаю необходимость регулярных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом), а также возможные рентгенологические исследования.
15.	Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
16.	Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

Подпись пациента	Подпись врача  	

____________________________/ {ФамилияИО} /

__________________________ / {ФамилияИООтветственного} /